Nutrizione Enterale

Malnutrizione in Ospedale: Un'Emergenza Silenziosa

La malnutrizione è il problema nutrizionale più sottovalutato nell'assistenza sanitaria. Studi europei rilevano che il 25-40% dei pazienti ospedalizzati presenta o sviluppa malnutrizione durante la degenza, con conseguenze dirette su complicanze infettive, ritardo della guarigione delle ferite, debolezza muscolare, aumento della mortalità e prolungamento della degenza.

La nutrizione enterale (NE) — ovvero la somministrazione di nutrienti attraverso una sonda direttamente nel tratto gastrointestinale — è lo strumento di prima scelta quando il paziente non è in grado di alimentarsi per via orale in modo sufficiente, ma ha un tratto gastrointestinale funzionante. Il principio guida è: "If the gut works, use it" (ESPEN Guidelines 2023).

Screening Nutrizionale: NRS-2002

Prima di qualsiasi intervento nutrizionale, è necessario identificare i pazienti a rischio. Il NRS-2002 (Nutritional Risk Screening) è lo strumento raccomandato da ESPEN per i pazienti ospedalizzati adulti. Valuta:

• Stato nutrizionale attuale: BMI, perdita di peso recente, riduzione dell'introito alimentare
• Gravità della malattia: da condizioni lievi (frattura dell'anca) a critiche (ARDS, trapianto)
• Fattore età: +1 punto se > 70 anni

Un punteggio NRS ≥ 3 indica rischio nutrizionale significativo e richiede un piano nutrizionale strutturato. L'infermiere esegue lo screening all'ammissione e lo rivaluta settimanalmente — o prima se le condizioni cliniche cambiano.

Indicazioni alla Nutrizione Enterale

La NE è indicata quando il paziente non può o non vuole alimentarsi per via orale in modo adeguato, e il tratto GI è accessibile e funzionante:

• Disfagia grave (ictus, tumori orofaringei, sclerosi laterale amiotrofica)
• Coma o riduzione della coscienza
• Anoressia in malnutrizione severa (anoressia nervosa, neoplasie)
• Politrauma, grandi ustionati (fabbisogni calorico-proteici elevatissimi)
• Postoperatorio con prolungato ileo (NE postpilorica)
• Fistole digestive a bassa portata (alcune indicazioni selezionate)

Controindicazioni assolute: ostruzione intestinale meccanica completa, ischemia intestinale, perforazione GI.

Dispositivi di Accesso Enterale

Sondino Nasogastrico (SNG)

Accesso preferito per la NE a breve termine (< 4-6 settimane). Il sondino viene posizionato attraverso il naso, lungo l'esofago, fino allo stomaco. Calibri comuni: 8-12 Fr per NE (sonde morbide in poliuretano o silicone).

Sondino Nasoenterico (SNE/NJ)

Sondino posizionato oltre il piloro (digiunale o postpilorico), indicato in caso di gastroparesi, elevato rischio di ab ingestis, pancreatite acuta grave.

PEG (Gastrostomia Endoscopica Percutanea)

Accesso permanente (> 4-6 settimane) posizionato endoscopicamente attraverso la parete addominale direttamente nello stomaco. Indicata in pazienti che necessitano di NE a lungo termine (ictus con disfagia persistente, SLA, neoplasie testa-collo).

Posizionamento e Verifica del SNG: Un Passaggio Critico

Un SNG malposizionato nel polmone causa una delle complicanze più gravi della NE: la polmonite da ab ingestis iatrogena. La verifica del posizionamento prima di ogni infusione non è opzionale.

Metodi di verifica accettati (evidence-based):

• pH del liquido aspirato < 5.5: primo metodo raccomandato. Aspira il contenuto del sondino e misura il pH con cartina tornasole o pHmetro. Un pH < 5.5 indica posizionamento gastrico. Attenzione: in pazienti in terapia con IPP o H2 antagonisti, il pH gastrico può essere > 5.
• Rx torace-addome: gold standard. Obbligatorio al primo posizionamento e in caso di dubbio. La punta del sondino deve essere visibile sotto il diaframma.

NON affidabile: il "test dell'aria" (insufflazione di aria e auscultazione) non è più raccomandato dalle linee guida internazionali — può dare falsi rassicuranti in caso di malposizionamento.

Gestione del Residuo Gastrico

Il residuo gastrico (RG) è il volume di contenuto gastrico aspirato prima dell'infusione. Il suo monitoraggio riduce il rischio di distensione gastrica e ab ingestis.

Protocollo standard:

• Misura il RG ogni 4-6 ore durante infusione continua, o prima di ogni pasto se NE intermittente
• RG < 200 mL: reinffondi l'aspirato (mantiene elettroliti ed enzimi gastrici), continua l'infusione normalmente
• RG 200-500 mL: reinffondi l'aspirato, riduci la velocità di infusione del 50%, rivaluta dopo 2 ore. Considera la somministrazione di procinetici su prescrizione medica (metoclopramide)
• RG > 500 mL: SOSPENDI l'infusione, reinffondi solo metà dell'aspirato, avvisa il medico per rivalutazione del piano nutrizionale

Complicanze della Nutrizione Enterale

Complicanze Meccaniche

• Dislocazione del sondino: frequente, soprattutto in pazienti agitati. Verifica la posizione prima di ogni infusione; fissa accuratamente il sondino (cerotto + dispositivi specifici)
• Ostruzione: il sondino si occlude per formula solidificata o farmaci. Previeni risciacquando con 20-30 mL di acqua ogni 4-6 ore e dopo ogni somministrazione di farmaci. Se occluso: tenta di sbloccare con acqua tiepida in siringa da 60 mL (movimento di spinta-trazione)
• Lesioni da pressione nasali: cambia il lato di fissaggio ogni 24-48h; usa protezioni per il setto nasale

Complicanze Gastrointestinali

• Diarrea (> 3 scariche liquide/die): causa più comune di NE. Valuta: velocità di infusione troppo elevata, formula iperosmolare, contaminazione batterica della formula, farmaci (sorbitolo, antibiotici), infezione da C. difficile
• Stipsi: ipoalimentazione, immobilizzazione, disidratazione. Assicura adeguata idratazione (flush di acqua) e rivaluta il contenuto di fibre della formula
• Nausea e vomito: rallenta l'infusione, verifica residuo gastrico, considera cambio a formula postpilorica
• Distensione addominale: monitoraggio addome (ispezione, ascoltazione, palpazione); sospendi se distensione grave

Complicanze Metaboliche

• Sindrome da rialimentazione (Refeeding Syndrome): pericolo reale nei pazienti gravemente malnutriti all'avvio della NE. Ipofosforemia, ipokaliemia, ipomagnesiemia — possono causare aritmie, insufficienza respiratoria, arresto cardiaco. Inizio lento della NE (trophic feeding) e monitoraggio elettroliti nelle prime 72 ore
• Iperglicemia: target 140-180 mg/dL; monitoraggio glicemico ogni 4-6 ore all'avvio
• Iperidratazione o disidratazione: bilancio idrico stretto; considera l'apporto di acqua aggiuntiva (flush)

Gestione della PEG: Nursing Specifico

La PEG richiede cure specifiche del sito di inserzione:

• Nelle prime 24-48h: medicazione con garza sterile e soluzione fisiologica; osserva segni di infezione (eritema, gonfiore, secrezione purulenta, odore)
• Dopo la guarigione (7-10 giorni): pulizia con acqua e sapone, lasciare asciugare all'aria; non occorre medicazione routinaria
• Ruota la sonda di 360° ogni giorno (previene la sindrome del bumper sepolto)
• Verifica che il bumper esterno non sia troppo stretto sulla cute (deve poter girare liberamente)

Nursing Integrato: La Comunicazione nel Team

La gestione nutrizionale è un lavoro di équipe. L'infermiere coordina con:

• Dietista: per la scelta della formula e il calcolo del fabbisogno calorico-proteico
• Medico: per la prescrizione e le modifiche del piano nutrizionale
• Logopedista: nei pazienti con disfagia, per valutare il potenziale di ripresa della deglutizione
• Farmacista: per la compatibilità dei farmaci somministrati tramite sondino

Conclusioni

La nutrizione enterale è molto più che "collegare una pompa". È una terapia con protocolli precisi, rischi reali e un enorme potenziale di miglioramento degli outcomes. L'infermiere che gestisce la NE con conoscenza fisiopatologica, sorveglianza attiva delle complicanze e comunicazione efficace con il team contribuisce in modo determinante alla guarigione del paziente e alla prevenzione delle complicanze nutrizionali.

Riferimenti: ESPEN Clinical Nutrition Guidelines 2023; McClave SA et al., "Guidelines for the Provision of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient" JPEN 2016; NICE Guideline NG22 "Nutrition support for adults" 2006 (updated 2023).